Formulaire d'Adhésion Formulaire d’adhésion à : Mouvman Ijans AYITI N.B : En remplissant ce formulaire, j’accepte que MOUVMAN IJANS AYITI utilise ces données pour m’envoyer des informations. Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nom & Prénom *FirstLastDate de naissance *Sexe *FemelleMaleAutresStatut matrimonialCélibataireMarié (e)Divorcé (e)Union libreProfession *Email *Téléphone *Pays *Choisissez votre pays de résidenceHaitiEtats-Unis d'AmériquesCanadaMexiqueChiliSi vous résidez en Haïti, remplissez les champs Département, Commune et CIN ; si à l'étranger, entrez votre numéro de passeport ; si aux États-Unis, sélectionnez également votre État de résidence.DépartementArtiboniteCentreGrand'AnseNippesNordNord-EstNord-OuestOuestSudSud-EstCommuneCIN / Carte Identification NationaleÉtats-Unis d'AmériquesChoisissez votre Etat de résidence AlabamaAlaskaArizonaArkansasCalifornieCaroline du NordCaroline du SudColoradoConnecticutDakota du NordDakota du SudDelawareFlorideGéorgieHawaïIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianeMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNouveau-MexiqueNew YorkOhioOklahomaOregonPennsylvanieRhode IslandTennesseeTexasUtahVermontVirginieVirginie-OccidentaleWashingtonWisconsinWyomingNuméro de passeportOrganisation SocialeComment avez-vous pris connaissance de MIA ? *Réseaux sociauxMoteur de rechercheRéférerer par une personneSi vous êtes référés par quelqu'un veuillez mentionner le nom et le numéro de téléphone de la personne.Personne de référenceNuméro téléphone de la personne de référenceMotif d'adhésion *Envoyer